Egészségügyi Biztonsági Kivizsgálási Hivatal (HSIB)

A HSIB (Healthcare Safety Investigation Branch, Egészségügyi Biztonsági Kivizsgálási Hivatal) egy kivizsgálók és elemzők csoportja alkotta független szervezet, melynek feladata “az NHS (Nemzeti Egészségügyi Szolgálat) finanszírozta ellátásban felmerülő betegbiztonsági problémákkal kapcsolatos független kivizsgálások lefolytatása Anglia szerte”. A HSIB csak a 2017. április 1-e után előfordult betegbiztonsági problémákat vizsgálhatja ki.

Ami a kivizsgálásokat illeti, a szervezet az NHS-től teljesen független. Jóllehet, finanszírozója az Egészségügyi és Szociális Ellátási Minisztérium, illetve az angliai NHS és az NHS Fejlesztés keretein belül működik.

Az angol kormány 2017. szeptemberében közzétette “Az Egészségügyi Szolgálat Biztonsági Kivizsgálásairól” szóló törvényjavaslat tervezetét, hogy javasolja egy új testület, az Egészségügyi Biztonsági Kivizsgálási Hivatal (HSIB) újbóli felállítását, bármely betegbiztonsággal kapcsolatos eset kivizsgálására. Az az elképzelés, hogy a HSIB teljesenen független lesz és folytatja az HSIB munkáját, az anyasági ellátások kivizsgálásának kivételével.

A törvényjavaslat:

• Létrehozza az Egészségügyi Biztonsági Kivizsgálási Hivatalt (HSIB), mint egy új független befolyásmentes testületet, mely hatáskörrel rendelkezik az NHS-finanszírozta ellátás közben történt betegbiztonsági esetek kivizsgálására;
• Biztonságos “teret teremt”, ahol a résztvevők annak tudatában nyújthatnak információt a HSIB-nek, hogy az információ nem kerül megosztásra másokkal, és csak bizonyos, korlátozott körülmények között kerülhet nyilvánosságra, a jogszabályokban meghatározott módon; valamint
• Módosítja a Halottkémekről és Igazságszolgáltatásról szóló 2009. évi törvényt, hogy a helyi hatóságok helyett inkább az NHS jelölhesse ki az orvosszakértőket; és kötelezze az államtitkárt, hogy biztosítsa elegendő orvosszakértő kijelölését Angliában, az ő megfelelő felszereltségüket és a teljesítményük ellenőrzését.

Kikből áll az Egészségügyi Biztonsági Kivizsgálási Hivatal (HSIB)?

Kivizsgálók és elemzők csoportja, Keith Conradi vezetésével. Ő a Fővizsgáló, rengeteg tapasztalattal a légi balesetek terén, és 40 éve hivatásos pilóta. Csapatának további tagjai Dr. Kevin Stewart, aki Ügyvezető Orvosigazgató és Megbízott Kivizsgáló, szakképzett gerontológus; Lynne Spencer, a Vállalati Szolgáltatások Ügyvezető Igazgatója, aki körülbelül 18 éve dolgozik az NHS-nél vállalati igazgatási / kockázatkezelői munkakörben, valamint Dr. Stephen Drage, a Kivizsgálások Ügyvezető Igazgatója, korábban Helyettes Orvosigazgatóként dolgozott egy NHS Trösztnél, és még mindig praktizál, mint intenzív terápiás szakorvos és aneszteziológus.

A csoportok munkacsoportokra tagozódnak, mint például:

• Az 5 főből álló Információkezelő Egység, akik fontossági sorrendbe rendezik a HSIB eljárásait; kezelik a külső Biztonsági Tájékoztatási Bejelentő Rendszert, valamint az információs és szaktanácsadási adatbázist.
• A Nemzeti Vizsgálati Csoport, a HSIB magja, és felügyelik a kivizsgálásokat. A csapatot alkotó személyek bőséges tapasztalattal rendelkeznek a projektvezetés, komoly felülvizsgálatok, több szervezetet átfogó vizsgálatok, az NHS-en belüli menedzsment, a biztonságkezelés, baleseti kivizsgálások, ápolás, jog, orvoslás és betegbiztonság terén.
• Az Anyasági Ellátás Kivizsgálási Csoportja, szülészorvosok és szülésznők csapata, kiknek feladata az összes NHS-nél történt anyasági ellátási eset kivizsgálása.
• A Felsővezetési Csoport, akik az információkezelésre és technológiára vonatkozó problémákkal foglalkoznak, a pénzüggyel és teljesítménnyel, az adatok megfelelőségével és információkezeléssel, kommunikációval, oktatással, tanulással és fejlődéssel, a belső szabályzattal, a betegek és a nyilvánosság bevonásával stb.
• A Polgári Partnerségi és Előadó Csoport, a HSIB kül- és beltagjainak egy változatos összetételű csoportja, akik megosztják a betegek és a nyilvánosság bevonásával kapcsolatos tapasztalataikat és szaktudásukat, hogy segítsék és emeljék a HSIB szakmai profilját. Közülük néhányan maguk is megtapasztalták a nem megfelelő színvonalú NHS ellátást vagy elvesztették családtagjukat a rossz NHS ellátás miatt.

Mit csinál a HSIB?

A HSIB csoportok által készített jelentések lényege, hogy minden betegbiztonsággal kapcsolatos ügyet kivizsgáljanak az NHS-en belül.

Két fő programja a Nemzeti Kivizsgálások és az Anyasági Ellátás Kivizsgálása. Betegbiztonsági ügyet bárki jelenthet a HSIB felé. Beterjesztést tehetnek a betegek, a családjuk, az NHS dolgozói (és szervezetei) és a lakosság.

Mi a célja egy HSIB kivizsgálásnak?

A HSIB kivizsgálás fő célja, hogy a betegbiztonsági üggyel kapcsolatos körülmények alapos kivizsgálásra kerüljenek és egy jelentés készüljön. A HSIB vádaskodást vagy ápolási kötelezettségszegéseket nem fog kivizsgálni. Ez nem jogi vizsgálat, a végső jelentés azonban hasznos lehet az Ön ügyvédjének orvosi műhiba esetén.

A HSIB a vizsgálatokba bevonja az ellátásban érintett NHS Trösztöt / egészségügyi dolgozókat, a jelentéstételi eljárásban érintett beteget és családját, és a jelentés véglegesítésével minden nemzeti kivizsgálás nyilvánosságra  kerül.

Az Anyasági Ellátási Kivizsgálásokat nem hozzák nyilvánosságra, de megosztják a családdal, az NHS Tröszttel és a szóban forgó betegbiztonsági esetben érintett egészségügyi szakemberekkel.

A HSIB egyezteti a kivizsgálásokból származó információkat, hogy azonosítani tudják a betegbiztonsággal kapcsolatos témaköröket. Amint egy adott NHS Trösztöt érintően több kivizsgálást is elvégeztek, egy munkamegbeszélést tartanak a kérdéses NHS Tröszttel, ami lehetővé teszi számukra, hogy:

• Minimálisra csökkentsék az átfedéseket és munkaterhet;
• Visszajelzés készüljön a gyakori problémákról;
• Felvessék azokat az intézkedéseket, melyek a biztonság növelése érdekében azonnali felülvizsgálatot igényelnek, rövidebb időn belül, mintha a vizsgálati jelentésünk elkészülésére kellene várni.

Ami az Anyasági Ellátási Kivizsgálásokat illeti, a HSIB megegyezést kötött a CQC-vel (Gondozásminőségi Bizottság) a kivizsgálásokkal kapcsolatos információk megosztására vonatkozólag. Szorosan együttműködnek a Szülés- és Nőgyógyász Orvosok Királyi Kollégiuma Minden Baba Számít minőségfejlesztési programjával is, valamint a MBRRACE-UK (Anyák és Babák: Kockázatcsökkentés auditok és bizalmasan kezelt vizsgálatok révén Anglia szerte) programmal és az NHS Rezolúciós Testületével.

Mennyi HSIB kivizsgálás történik évente?

A Nemzeti Kivizsgálások kapcsán a HSIB akár 30 vizsgálatot is lefolytat évente, és megdöbbentő módon, az Anyasági Ellátás Kivizsgálásai kapcsán 2020. decemberi adatok szerint évi 1000 vizsgálat volt. 2020. augusztusi adatok szerint 1478 Anyasági Ellátási Kivizsgálás indult, és 1083 be is fejeződött, ami 14 angliai régió 130 sürgősségi ellátást nyújtó NHS Trösztjét, ebből 10 NHS Mentőszolgálatot érintett. Nem minden család kíván a HSIB-vel együttműködni, a statisztikai adatok azt mutatják, hogy a családok 87%-a kapcsolódott be az Anyasági Ellátási Kivizsgálásokba, és valamivel több, mint 89% vesz részt a Nemzeti Kivizsgálásokban.

Hatással volt-e a Covid-19 a HSIB kivizsgálásokra?

Láthatóan, 2019. április és 2020. március között 41 gyermekágyi halállal kapcsolatos beterjesztés érkezett az HSIB-hez, míg 2020. március és május között 20.

Hasonló kép rajzolódott ki a születés közbeni magzati halálozással kapcsolatos beterjesztések tekintetében; 2019. április és június között 24 beterjesztés volt, de a 2020. áprilistól júniusig terjedő időszakban 47, ami 50%-os növekedés.

A HSIB kivizsgálások nem helyettesítik a Súlyos Váratlan Esemény Jegyzőkönyvét / Okfeltáró elemzés jegyzőkönyvét, melyet a súlyos esetekben érintett NHS Tröszt készít el belsőleg. Ez azon felül van.

Az Ön orvosi műhibaperes ügyvédje hogyan használja a HSIB jelentését?

Az Osbornes Ügyvédi Irodánál az orvosi műhibákra szakosodott ügyvédeink számos HSIB jelentést kapnak. Amikor a jelentésekben foglalt információ összevetésre kerül a beteg orvosi leleteiben és más vizsgálati jelentésekben található információkkal az segít az ügy felépítésében. A kereset bizonyításához szükséges szakértői értékelést nem helyettesíti; sem a beteg beszámolóját az eseményekről. Ez csupán a többi bizonyíték mellett használható információ.

Ügyvédeink szakterülete a terhességi orvosi műhiba perek, és a HSIB jelentéseit használtuk, amikor az orvosi hanyagság a gyermekek sérülését okozta a szülés során, beleértve a halvaszületéses eseteket, vagy az oxigénhiányos agyi bénulás  okán indított kereseteket. Gabriela Pintilie esetében, ahol a félrekezelés tragikus módon az anya szülés utáni halálához vezetett, egy HSIB kivizsgálás történt, és a jelentés az NHS Tröszt elleni bizonyíték részét képezte.

Tekintettel arra, hogy számos ügyfelünk nem beszéli anyanyelveként az angolt, és sokan nem értik mi történt a szóban forgó eset idején, a HSIB szívesen lefordítja a HSIB jelentéseket az ügyfél által beszélt nyelvre azért, hogy teljesen megérthesse a jelentés tartalmát. Ez igazán nagy segítség, és a mi idegen nyelveket beszélő jogász csapatunk részletesen áttanulmányozhatja ezeket a jelentéseket az ügyféllel annak érdekében, hogy az ügyfél teljes mértékben megértse a tartalmukat.

Ha Ön úgy véli, hogy egy betegbiztonsági ügyet jelenteni kellene a HSIB-nek vagy szeretne egy ügyvéddel beszélni valamely betegbiztonsági kérdés kapcsán, keresse Stephanie Priort, vagy töltse ki az alábbi kapcsolatfelvételi űrlapot. Stephanie az Orvosi Műhiba Szakcsoport vezetője az Osbornes-nál. Vezető orvosi műhibákra szakosodott ügyvédnek lett minősítve Londonban és az AvMA, a betegek biztonságáért küzdő élenjáró jótékonysági szervezet által akkreditált ügyvéd is.