Szepszis – a tudatosság növelése jobb eredményeket hozhat

Szeptemberében kollégámmal, Gemma Salmon nal együtt részt vettem London belvárosában az Agysérültek Érdekvédelmi Csoportja által szervezett képzésen.

A nap folyamán számos jeles előadót hallgattunk meg, akik a közösségen belül és kórházi környezetben egyaránt tapasztalatot szereztek a szepszis felismerésében és kezelésében. Hallottunk a későn diagnosztizált szepszis katasztrofális és gyakran halálos következményeiről is.

Orvosi műhibákkal foglalkozó ügyvédekként különösen felkeltette az érdeklődésünket az, hogy a felelős orvosoknak milyen lépéseket kellene tenniük a szepszis lehető legkorábbi felismerése érdekében, valamint az is, hogy betegség korai felismerése és kezelése miként vezethet kedvezőbb eredményekhez.

A szepszis diagnosztizálása

A szepszisnek nincs elfogadott meghatározása, és a használatban lévő definíciók számtalanszor változtak az évek során. A leghasználhatóbb, és napjainkban is a legelterjedtebb meghatározást azonban a Great Ormond Street Kórházban dolgozó Klein professzor adta, ami így hangzik:

“A szepszis egy akut, nem specifikus, általános, teljes testet érintő gyulladásos reakció a fertőzésre.”    

Érdekes volt megtudni, hogy a szepszises betegeknél nem maga a fertőzés a probléma (jóllehet, a fertőzés forrását kontrollálni kell), hanem sokkal inkább a szervezet reakciója egy ilyen fertőzésre. A legsúlyosabb esetekben a szervezet válasza többszörös szervi elégtelenséghez, akár még halálhoz is vezethet.

A szepszis korai diagnosztizálása rendkívül nehéz lehet. A betegeknél, főleg az első 4-6 órában jelentkező tünetek nagyrésze hasonlít más, gyakran előforduló betegségekhez, mint a közönséges nátha. Gyakorta a beteg emberek először a körzeti orvoshoz látogatnak el, és számos lépés létezik, amit a körzeti orvosok megtehetnek azért, hogy biztosan ne tévedjenek a szepszis diagnosztizálásban. Dr. Mike Ingram elmondta, hogy a körzeti orvosnak a betegről először észrevételeteket és feljegyzéseket kell tenni. Az egyik leggyakoribb jele annak, hogy a beteg szepszist kapott, a megemelkedett légzésszám. Míg az észrevételek önmagukban nem teszik lehetővé az orvos számára egy diagnózis felállítását, ha azonban gondoskodnak arról, hogy az észrevételek feljegyzésre, a legfrissebbek és a korábbiak pedig összehasonlításra kerüljenek, akkor a körzeti orvos képes lesz észrevenni az esetleges romlást a beteg állapotában és annak megfelelően eljárni.

Dr. Ingram elmondta, hogy egy átlagos méretű körzeti orvosi rendelő évente egy szepszises esettel találkozik. A kihívás minden egyes körzeti orvos számára annak az egy betegnek a felismerése, és gyakran a legerősebb vészcsengő, a “megérzés”, hogy valami nem rendben. Vannak azonban a körzeti orvos rendelkezésére álló eszközök is, melyek segítik egy szepszis diagnózis felállításában vagy kizárásában. A Szepszis Alapítvány, például, kidolgozott egy útmutatót a körzeti orvosok számára. Dr. Ingram számos olyan kockázatot azonosított, amit a körzeti orvosok nem szepszisnek diagnosztizálnának, ami egy későbbi klinikai gondatlansági perbe sodorhatja őket:

1. Nem jegyzik fel, és nem reagálnak az életfunkciókra – mint a vérnyomás, pulzus, légzésszám, testhőmérséklet és oxigén szaturáció. A körzeti orvosnak az életfunkciókat írásban kell dokumentálni, azokat egymással összefüggésbe kell hozni, hogy észrevehessék a figyelmeztető jeleket.
2. A hasmenést és hányást gyomor- és bélhurutként diagnosztizálják – a körzeti orvosok gyakran beérik ezzel a diagnózissal, pedig meg kellene fontolniuk, hogy igazolni tudják-e ezt a diagnózist és megbizonyosodni arról, hogy kizárható-e a szepszis. Ha nem biztosak benne, jobb, ha megmondják, és nem vállalnak kockázatot.

1. Elveszik az ápolás folytonossága – a betegek gyakran visszamennek a körzeti orvoshoz, ha a tüneteik nem javulnak, de manapság egyre gyakoribb, hogy nem ugyanazzal a személlyel találkoznak. A kockázat itt az, hogy a körzeti orvos nem ismeri a beteget. A körzeti orvosok munkastruktúrájában beállt változások valószínűbbé teszik ezt a kockázatot. Ha az orvos nem ismeri a beteget, sokkal nehezebb felfigyelni a szokatlan viselkedésre.
2. Nem hallgatják meg a beteget – Dr. Ingram rámutatott, hogy a beteg meghallgatása, az egyik legfontosabb dolog, amit egy körzeti orvos tehet.  Ha a beteg azt mondja az orvosnak, hogy ilyen rosszul még soha nem érezte magát azelőtt (ami gyakran így van a szepszises betegeknél), akkor ez legyen figyelmeztető jel és további vizsgálatokat kell elvégezni.
3. Telefonos tanácsadás – ez nem annyira megbízható, mint a beteg fogadása egy személyes konzultáción. Teljes életnagyságban könnyebb észrevenni, hogy egy ember nagyon rosszul van, mint telefonon keresztül. Ha egy orvos gyanítja, hogy a beteg állapota súlyosbodik, ragaszkodnia kellene ahhoz, hogy a beteg menjen be a rendelőbe.
4. Téves diagnózis – a fenti 2. ponthoz hasonlóan, az orvosnak csak akkor lenne szabad egy diagnózist felállítania, ha szinte bizonyos benne. Fontos a betegnek “biztonsági hálót” nyújtani azáltal, hogy vagy visszarendelik vagy a sürgősségire irányítják, ha az állapota rosszabbodik. A körzeti orvos mindig legyen azzal tisztában, hogy a diagnózisával mire számíthat, és tegye meg a megfelelő lépéseket, ha az események nem az elvárások szerint alakulnak (ez lehet szepszis).

Egy felperes ügyvédjének a szemszögéből és a fentiek fényében az ügyfél orvosi leleteit tüzetesen meg kell vizsgálni bármely olyan esetek felkutatása érdekében, amelyről azt lehetne mondani, hogy az orvosi ellátás nem felelt meg annak, ami ésszerűen elvárható lett volna,

A szepszis következményei

Dr. Ingram előadását követően Dr. James Stone, orvosi szaktanácsadó mikrobiológus egy nagyon hasznos prezentációját hallgattuk meg a szepszises esetek okozati összefüggéseiről.

Dr. Stone tisztázta, hogy a szepszis egy dinamikus állapot, melynek előrehaladása sokkal komplexebb, mint egy egyszerű gyulladás vagy mikrobiális reprodukció. A szepszis a szövetek és szervek egész sorára negatív hatással lehet, és idővel a folyamat felgyorsul, ami ismét felhívja a figyelmet arra, hogy az időben történő diagnosztizálás létfontosságú.

Amíg azonban a korai stádiumban a kezelés antibiotikumokkal és folyadékbevitellel a leghatásosabb és a legeredményesebb, Dr. Stone feltétlenül rá akart mutatni arra, hogy a későbbi kezeléssel még mindig lehet a betegnél pozitív eredményeket elérni. Az orvosi gondatlansági esetekben az alperesek által egyik leggyakrabban használt érvelés az, hogy a beteg állapota már túl előrehaladott volt ahhoz, bármilyen orvosi beavatkozás hatékony lehessen.

Az amerikai iránymutatások szerint:

“javasoljuk a IV-es típusú antibiotikumok adását a felismerés után mihamarabb, 1 órán belül elkezdeni mind szepszis, mind pedig szeptikus sokk esetén”.  

Az antibakteriális gyógyszer egyre késedelmesebb beadásával egyre erősödik a betegség is, és vannak hosszú távú illetve és rövid távú mellékhatások, melyeknek az esélye a késedelem által növekszik.

A szepszises eseteknél azonban az időzítés döntő fontosságú, és gyakran bebizonyítható az, hogy ha a beavatkozás korábban történt volna, akkor a beteg számára jobb lehetett volna a végkimenetel.

Dr. Stone azt mondta, hogy a jogászoknak segíthet, ha az események időrendi sorrendjére vonatkozóan mind a fertőző organizmust, mind a gazdaszervezet reakcióját megvizsgálják. A fertőző organizmus tekintetében orvosszakértői bizonyíték segítségével mindent figyelembe kell venni: az inokuláció (a szervezetbe történő bejutás) idejét, a lappangási fázist (amíg a baktérium akklimatizálódik az új környezethez), a növekedési fázist (a felgyorsuló baktérium szaporodást, enzim és toxin termelést). A gazdaszervezet reakciójának tekintetében a szakértői bizonyítéknak figyelembe kell vennie a természetes gyulladásos reakciót (ami eltérő egy-egy beteg esetében), a toxikus anyagok exponenciális növekedéséhez vezető pozitív visszajelzést, járulékos károsodást a gazdaszövetekben, valamint a túlzott gyulladásos reakciót, ami a gazdaszervezet további járulékos károsodásához vezet. A kórházba már szeptikus sokkal bekerülő betegeknél az események időrendi sorrendjének megállapítása rendkívül nehéz lehet.

Dr. Stone kiemelt néhány okozati összefügésre vonatkozó érvet, melyekkel a védőügyvédeknél találkozott:

1. Késedelmes megjelenés – a szepszis megállapítható és késleltethető lett volna az szakorvosoknál történt első megjelenéskor. A védelem azzal érvelhet, hogy ha még volt is kötelességszegés, a végeredmény minden esetben ugyanaz lett volna.
2. Több korábbi és aktuális betegség egyidejű megléte – a védelem azzal érvelhet, hogy az ilyen betegségek valószínűtlenné teszik a szepszis túlélését, még optimális terápia mellett is.   
3. Rendkívül szokatlan, multirezisztens baktérium okozta fertőzés – a védelem azzal érvelhet, hogy az ilyen esetekben, habár ez elkerülhetetlen, a kezelő orvosok lehet, hogy már kezdetben egy nem megfelelő antibiotikum mellett döntöttek. Ennek eredményeképpen a kezdeti hatékony gyógyszeres kezelésben előfordulhatott egy elkerülhetetlen késés.     

A fentiek fényében és talán a vád ügyvédei számára aggasztó módon, Dr. Stone azt az észrevételt tette, hogy a szepszises esetekben, különösen a nem halálos kimenetelűekben, bármely kötelességszegést követően az okozatiság megállapítása rendkívül bonyolult.

A szepszis utókezelése

Majdnem az összes szepszisben szenvedő beteg egy ideig intenzív osztályra kerül, amelyről később, a délután folyamán Dr. Carl Waldman, a Royal Berkshire Kórház egyik intenzív osztályos orvosa érdekes előadást tartott. Arról beszélt, hogy az intenzív ellátás, ami régen az altató orvosok territóriuma volt, ma mennyire speciális terület.

A betegek akkor kerülnek intenzív osztályra, ha valamely szervük támogatásra szorul (például, lélegeztetőgépre, művesére vagy vérnyomás gyógyszerekre). Az intenzív osztályon lenni, mind fizikailag, mind pedig érzelmileg gyakran nagyon lesújtó időszak a betegek és családjaik részére. Dr. Waldman mondandójának lényege az volt, hogy amikor a beteg kikerül az intenzív osztályról, alapvető fontosságú, hogy rehabilitációs kezelést kapjon.

Ennek a gondolatnak a fontossága abban is tükröződik, hogy minden intenzív osztályt elhagyó páciens számára a NICE (Nemzeti Egészségügyi és Ellátási Minőségbiztosító Intézet) iránymutató most már elrendeli a rehabilitációt és egy rehabilitációs tervet. A szepszises betegeknél nagy gyakorisággal fordulnak elő hosszú távú komplikációk és az intenzív osztályoknak most már az életminőségre és a rehabilitációra kell összpontosítaniuk.

Aggasztó, hogy Dr. Waldman szerint a rehabilitációs ellátásban óriási társadalmi szakadék tátong, ami arra késztette, hogy létrehozzon egy intenzív ellátás utáni utókezelő klinikát Reading városában. Arról számolt be, hogy más kórházak is követték már az ilyen klinikák felállítására irányuló kezdeményezését, ahol a fő cél az intenzív osztályról kikerült betegek támogatása a felépülés útján.

Klinikai gondatlansággal foglalkozó jogászként az én szemszögemből nézve és mindezen érdekfeszítő előadást végig hallgatva világossá vált – a szepszises esetek komplex mivolta, és, hogy minden egyes esetben fontos az események időrendi sorrendjének alapos vizsgálata annak megállapításához, hogy vajon lehetett volna a dolgokat másként csinálni.

Azonkívül, míg a korai kezelés és az intenzív osztályon töltött idő létfontoságú ahhoz, hogy a beteg számára biztosítva legyen a maximális felépülés a szepszisből, a jogászoknak mindamellett komoly figyelmet kell annak biztosítására is fordítani, hogy az intenzív osztály elhagyása után az ügyfelük megfelelő utókezelést kapjon, melynek célja a kellő rehabilitáció és a lehető legnagyobb mértékű felépülés.  A vád és a védelem ügyvédjeit is egyaránt arra ösztönzik, hogy bizonyosodjanak meg arról, hogy ez valóban így van.

Szepszis Alapítvány

A délután egyik utolsó előadását Liz Truss, egy szepszis túlélő és a szepszissel kapcsolatos felvilágosító tevékenységet folytató Szepszis Alapítvány önkéntese tartotta. Liz ismertette a rémisztő statisztikai adatokat, miszerint az Egyesül Királyságban évente több mint 40000 ember halálát szepszis okozza, és kiemelte, hogy nagyon fontos, hogy ha egyik szerettünk hirtelen rosszul lesz, mindig kérdezzük meg az orvostól “lehet-e ez szepszis”.

A Szepszis Alapítványról bővebb információ a weboldalukon olvasható.

Nicholas Leahy blogbejegyzése.